この要領は、診療報酬明細書、調剤報酬明細書、訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

第2　開示対象レセプトの範囲

開示の対象は、七飯町が保管するレセプトとする。

第3　用語の定義

1　被保険者　国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「国保法」という。)第5条及び第6条に規定する者をいう。ただし、老人保健法(昭和57年法律第80号。以下「老健法」という。)に規定する加入者を除く。

2　加入者　老健法第6条第3項に規定する者をいう。ただし、国保法に規定する被保険者を除く。

第4　開示請求の取扱いの整理

被保険者本人及び加入者本人(被保険者及び加入者であった者を含む。以下「被保険者本人等」という。)からの開示請求は「開示請求」として取り扱い、遺族からの開示請求は「開示依頼」として取り扱う。

第5　開示請求又は開示依頼を行い得る者の範囲

開示請求又は開示依頼を行い得る者は、次に掲げる者とする。

1　被保険者等

(1)　被保険者本人等

(2)　被保険者本人等が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人

(3)　被保険者本人等が開示請求をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)

2　遺族等

(1)　被保険者本人が死亡している場合にあっては、当該被保険者本人の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)

(2)　遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人

(3)　遺族がレセプトの開示依頼をすることにつき委任した代理人(任意代理人)

第6　開示請求等の受付及び開示業務担当部署

国保法に規定する被保険者(老健法に規定する加入者を除く。)については、住民課国保年金係が行い、老健法に規定する加入者(国保法に規定する被保険者を除く。)については、住民課医療児童助成係が行うものとする。

第7　業務処理方法

1　被保険者等からの開示請求の場合

(1)　開示請求に係る書類の受付

開示請求を行う者(以下「請求者」という。)は、「診療報酬明細書等開示請求書」(様式1)(以下「請求書」という。)を提出しなければならない。

この場合、当該請求者に対し、別紙1「診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)」を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を説明し理解を求めなければならない。

①　請求者の本人確認の必要性

②　保険医療機関、特定承認保険医療機関、指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性

③　調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局にお知らせする旨

④　本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については開示できない旨

⑤　開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨

⑥　診療内容に係る照会については対応できない旨

⑦　レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

⑧　交付の方法について

⑨　交付までの所要日数について

⑩　開示請求に必要な書類について

⑪　郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨

(2)　請求者の本人確認方法

請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認しなければならない。

なお、提示をもって確認した場合には、本人の了解を得て、提示された書類の写しを取るものとする。

また、郵送により開示請求を行う場合は、以下に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出しなければならない。

①　被保険者本人等による開示請求の場合

以下に掲げる書類で請求書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認しなければならない。

ただし、本人確認書類を保持していない等、やむを得ない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを判断し確認しなければならない。また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

②　法定代理人からの開示請求の場合

法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)の提出又は提示を求めて確認しなければならない。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票

ウ　登記事項証明書(「後見登記等に関する法律」による)

エ　家庭裁判所の証明書

オ　その他法定代理人関係を確認し得る書類

③　任意代理人からの開示請求の場合

任意代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、次に掲げる書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)の提出を求め、当該被保険者本人等からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認しなければならない。

ア　被保険者本人等の署名・押印のあるレセプト開示請求にかかる「委任状」

イ　委任状に押印された印の印鑑登録証明書

(3)　請求書の受理

請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をすることとし、受理後、受付日付印を押印の上、当該請求者へ請求書の控えを手渡す(郵送による請求の場合は送付する。)ものとする。

(4)　開示手数料

開示にかかる手数料は、無料とする。

ただし、郵送による手続きを選択した場合の開示にかかる文書の送料は請求者負担とする。

(5)　保険医療機関等への照会

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認しなければならない。

この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(様式2)に回答期限(発信日より14日間)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(様式3)、開示請求のあったレセプトの写し(以下「開示用レセプトという。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会しなければならない。

当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分するものとする。

なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす恐れがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めなければならない。

また、当該調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(様式4)によりその旨を速やかに事後連絡しなければならない。

(6)　開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等により、当該レセプトについて前記(5)の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定しなければならない。

法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求による場合は、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。

なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとするものとする。

①　保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

②　当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記(5)の照会を行うことができない場合。

③　照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する地方社会保険事務局に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

④　照会の結果、部分開示・不開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

(7)　決定通知書の送付及び開示の実施方法等の申し出

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等開示決定通知書(以下「開示決定通知書」という。)」(様式5)により速やかに以下の事項等について請求者に通知を行わなければならない。

①　求めることができる開示の実施方法

②　窓口交付を実施することができる日時・場所(窓口交付を希望する場合には、窓口交付を実施することができる日時のうちから選択すべき旨)

③　郵送による交付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用

この場合、「親展」扱いで郵送するものとする。

また、開示決定通知書と併せて「開示の実施方法等申出書(以下「実施方法等申出書」という。)」(様式6)を送付し、以下の事項等についての記入を求めなければならない。

④　求める開示の実施方法

⑤　窓口交付を希望する場合の希望日時

なお、実施方法等申出書は、開示決定通知があった日から30日以内に提出するよう求め、期限内に実施方法等申出書の提出がない場合は、請求書に記載された方法により開示を実施するものとする。

(8)　開示又は部分開示の場合の開示の実施

①　窓口交付を希望した場合

実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、以下のとおりの取扱いとする。

ア　交付を行う際の請求者本人であることの確認

先に請求者あて送付した開示決定通知書の提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行うものとする。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

イ　開示の実施

開示の実施に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「市町村名」及び「開示日」を押印し、交付する。

なお、交付の際は、受領者(請求者)から請求書の右下欄に署名を受けるものとする。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示する。

ウ　開示用レセプトの保存

開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から1ケ月経過しても来庁(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないものとする。

②　郵送による交付を希望した場合

実施方法等申出書において郵送による交付を希望する請求者については、以下のとおりの取扱いとする。

ア　書類の確認

郵送による交付を希望した場合、「実施方法等申出書」のほかに送付に要する費用についての郵便切手が添付されているか確認し、添付のない場合は、提出を求めるものとする。

イ　請求者への連絡及び交付

開示用レセプト(1部に限る)に「市町村名」及び「開示日」を押印し、速やかに請求者に交付しなければならない。

なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。

また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示する。

ウ　返戻分の取扱い

送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1ケ月経過しても来庁(連絡)がない場合、破棄しても差し支えないものとする。

(9)　不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等不開示決定通知書」(以下「不開示決定通知書」という。)(様式7)により速やかに請求者に通知しなければならない。

なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(10)　部分開示・不開示の場合の理由等の記載について

部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を決定通知書に記載するものとする。

また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載するものとする。

(11)　不存在の場合の取扱い

開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、不開示決定通知書の不開示の理由欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したため既に廃棄している旨)を記入し、速やかに請求者に通知しなければならない。

なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(12)　再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をするものとする。

(13)　決定の期限

被保険者等からの開示請求の場合は、請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならない。

ただし、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、30日以内に限り、延長することができる。この場合、請求者に「診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について」(様式8)によりその旨を通知しなければならない。

(14)　「開示が可能となる時期」の到来時の取扱い

部分開示又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示するものとする。

ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合は除く。

なお、その際の開示の手続きについては、前記(7)(8)によるものとする。

2　遺族等からの開示依頼の場合

(1)　開示依頼に係る書類の受付

開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)は、「診療報酬明細書等開示依頼書」(様式9)(以下「依頼書」という。)を提出しなければならない。

この場合、当該依頼者に対し、別紙2「診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)」を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を説明し理解を求めなければならない。

①　依頼者の本人確認の必要性

②　レセプトが医師の個人情報である場合において、保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は、原則として開示ができない旨

③　レセプトが医師の個人情報である場合において、遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は、不開示決定を行わざるを得ない旨

④　レセプトを開示する場合については、遺族の同意が得られていれば、レセプトを開示したことを事後的に保険医療機関等に連絡する旨。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族の特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨

⑤　被保険者の生前の意思、名誉を傷つけるおそれがある場合については開示できない旨

⑥　開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨

⑦　診療内容に係る照会については対応できない旨

⑧　レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

⑨　交付の方法について

⑩　交付までの所要日数について

⑪　開示依頼に必要な書類について

⑫　郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨

また、依頼者には、以下の事項について依頼書に記入させなければならない。

⑬　保険医療機関等に開示についての意見を照会し、又は開示した旨を保険医療機関等に連絡することに同意するか否かについて

⑭　レセプトを開示することが、亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否かについて

⑮　レセプトの開示を依頼するに当たって特別な理由がある場合はその理由

(2)　依頼者の本人確認方法

依頼者の本人確認方法については、以下に掲げる書類(郵送による依頼の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認しなければならない。

なお、提示をもって確認した場合には、依頼者本人の了解を得て、提示された書類の写しを取るものとする。

また、郵送により開示依頼を行う場合は、以下に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出しなければならない。

①　遺族による開示依頼の場合

以下に掲げる書類で依頼書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認しなければならない。

ただし、依頼者本人確認書類を保持していない等、やむを得ない場合においては、個別に依頼者本人確認のための書類として適切なものを判断し確認しなければならない。

また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するもとする。

②　法定代理人からの開示依頼の場合

法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)の提出又は提示を求めて確認しなければならない。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票

ウ　登記事項証明書(「後見登記等に関する法律」による)

エ　家庭裁判所の証明書

オ　その他法定代理人関係を確認し得る書類

③　任意代理人からの開示依頼の場合

任意代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、次に掲げる書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)の提出を求め、当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認しなければならない。

ア　遺族の署名・押印のあるレセプト開示依頼にかかる「委任状」

イ　委任状に押印された印の印鑑登録証明書

④　遺族と被保険者本人等の関係確認等

遺族については、①～③のいずれの場合においても、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者本人等の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認しなければならない。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票(除票)

ウ　死亡診断書

(3)　依頼書の受理

依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をすることとし、受理後、受付日付印を押印の上当該依頼者へ依頼書の控えを手渡す(郵送による開示依頼の場合は送付する。)ものとする。

(4)　開示手数料

開示にかかる手数料は、無料とする。

ただし、郵送による手続きを選択した場合の開示にかかる文書の送料は依頼者負担とする。

(5)　保険医療機関等への照会

レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認する。

この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)」(様式10)に回答期限(発信日より14日間)を記入し、「診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)」(様式11)、開示用レセプト及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会しなければならない。

当該レセプトを開示することに問題がない場合については「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合については「部分開示」、問題がある場合については「不開示」と区分するものとする。

部分開示又は不開示との回答については、その理由も併せて記入を求めるとともに、その理由が被保険者本人等の生前の意思や名誉との関係から問題があるという場合は、その旨を確認できる書類の写しの添付を求めるものとする。

(6)　開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等により、当該レセプトについて前記(5)の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、部分開示、不開示を決定するものとする。

法定代理人等からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。

なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとする。

(7)　開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

①　窓口交付を希望した場合

ア　依頼者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(以下「お知らせ」という。)(様式12)により速やかに依頼者に連絡しなければならない。この場合、「親展」扱いで郵送するものとする。

なお、当該お知らせを発送した日から1ケ月経過しても来庁(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないものとする。

イ　交付を行う際の依頼者本人であることの確認

先に依頼者あて送付したお知らせの提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行うものとする。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

ウ　開示用レセプトの交付

開示用レセプトの交付に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「市町村名」及び「開示日」を押印し、交付する。

なお、交付の際は、受領者(依頼者)から依頼書の右下欄に署名を受けるものとする。

②　郵送による交付を希望した場合

ア　依頼者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式13)により「市町村名」及び「開示日」を押印した開示用レセプト(1部に限る)を添付の上、速やかに依頼者に交付しなければならない。

なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。

イ　返戻分の取扱い

送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1ケ月経過しても来庁(連絡)がない場合、破棄しても差し支えないものとする。

(8)　不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式14)により速やかに依頼者に連絡しなければならない。

なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(9)　部分開示・不開示理由について

部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知するものとする。

(10)　不存在の場合の取扱い

依頼があったレセプトについて、調査してもなおかつその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式14)により速やかに依頼者に連絡しなければならない。

この場合、不開示の理由の欄には、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したため既に廃棄している旨)を記入し、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(11)　再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をするものとする。

(12)　保険医療機関等への連絡

レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等(調剤報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局)に対し、「診療報酬明細書等の開示について」(様式15)により、その旨を速やかに連絡するものとする。

また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族を特定しない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡するものとする。

なお、前記(5)の回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合には、保険医療機関等に対し、開示することとした理由を付記した上で、開示した旨の連絡をしなければならない。

(13)　標準業務処理期間

遺族からの開示依頼の場合は、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、30日程度を目途とする。

この期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(様式16)によりその旨を連絡しなければならない。

3　「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理

請求書及び依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿(本人用)」(様式17)、「レセプト開示受付・処理経過簿(遺族用)」(様式18)に記載し、進捗状況を把握しなければならない。

第8　関係書類の整理保管

レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日毎に整理し保管するものとする。

なお、関係書類の保存期間については、10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。

附則

附則(平成24年7月5日要綱第13号)

附則(平成25年3月29日要綱第7号)

附則(令和5年3月24日要綱第2号)